ГУ ТФОМС

26.04.2024 Защита прав застрахованных лиц в досудебном порядке

Законодательство Российской Федерации предусматривает защиту прав застрахованных лиц в рамках программы обязательного медицинского страхования на всей территории России.

Однако случаи нарушения прав пациентов со стороны медицинских организаций на сегодняшний день не редкость. Каким образом могут нарушаться права граждан и что можно сделать в такой ситуации? Каков порядок действий для защиты прав застрахованных?

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав застрахованных лиц, является требование оплаты за медицинские услуги, которые должны оказываться бесплатно. Такие действия являются грубым нарушением Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

Так, например, у Вас могут попросить произвести оплату за какую-либо отдельную медицинскую процедуру, которая входит в базовую программу ОМС, купить лекарства в период стационарного лечения, либо заключить договор о добровольном медицинском страховании для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании либо в территориальном фонде обязательного медицинского страхования: входит ли данный случай в базовую (территориальную) программу ОМС. Если такой возможности нет или услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Если Вы считаете, что бесплатные медицинские услуги Вам навязывают на возмездной основе, рекомендуем обратиться в администрацию медицинской организации (к заведующему отделением, руководителю медицинской организации) для получения достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такое право закреплено за каждым застрахованным в системе ОМС (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС).

Руководство учреждения обязано пояснить, почему предлагаемая медицинская услуга (медицинские услуги) не охватывается базовой или территориальной программой государственных гарантий и, соответственно, не оказывается бесплатно (п. 7 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС).

Это обращение может быть как устным, так и письменным в виде обычного заявления или претензии.

Также Вы вправе обратиться за помощью в страховую медицинскую организацию (далее – СМО), в которой Вы получали полис ОМС, или в территориальный фонд ОМС. Специалисты СМО и территориального фонда в короткие сроки могут пояснить входит ли та или иная медицинская услуга в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (базовую и территориальную).

Пациент или его представитель имеют право подать жалобу в СМО относительно доступности медицинской помощи в конкретной медицинской организации с требованием провести по жалобе целевую медико-экономическую экспертизу. Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим заключением, являются основанием для применения мер к медицинской организации.

При нарушении прав пациента на предоставление бесплатной медицинской помощи он вправе также обратиться в:

1) территориальный орган Росздравнадзора;

2) территориальный орган Роспотребнадзора;

3) органы прокуратуры;

4) федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор и пр.;

5) суд общей юрисдикции с исковым заявлением на незаконные действия медицинского учреждения по принуждению к оказанию медицинской помощи на платной основе. Предметом иска должно стать требование о компенсации уплаченной денежной суммы за оказанные медицинские услуги, оказание которых, по мнению истца, должно было производиться бесплатно в соответствии с программой госгарантий.

Обращение в суд можно рассматривать как самостоятельный способ защиты нарушенного права, но следует помнить, что полученные от СМО, органов прокуратуры, территориального органа Роспотребнадзора и иных организаций (органов власти) заключения по соответствующим досудебным обращениям существенно облегчат процесс доказывания в суде.