ГУ ТФОМС

30.06.2023 Защита прав застрахованных

Указом Президента Российской Федерации от 06.06.2019 г. №254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» определены приоритетные направления при решении основных задач развития здравоохранения в Российской Федерации.
Одним из направлений является формирование системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), включая развитие института страховых представителей, открытие офисов страховых медицинских организаций (далее – СМО) по защите прав застрахованных лиц, в том числе в целях досудебного урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, а также информирование населения о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» страховые представители осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей) о:
1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы;
2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) СМО, медицинской организации и врача;
3) порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;
4) порядке получения и сдачи полиса ОМС на материальном носителе;
5) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках ОМС;
6) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
7) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами;
8) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
9) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Кроме того, одним из основных направлений деятельности СМО по защите прав застрахованных лиц является рассмотрение обращений (жалоб) застрахованных лиц страховыми представителями 3 уровня, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи.
Цели контроля:
- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;
- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
ГУ ТФОМС РК обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц, в том числе координируя деятельность СМО по организации работы страховых представителей.
Обращаем внимание, что ответы на вопросы, относящиеся к сфере ОМС, информацию о работе Ваших страховых представителей Вы можете получить:
- на сайте страховой компании Карельский филиал ООО «СМК Ресо-Мед» - rk.reso-med.com, по телефону 78-54-20 (гиперссылка);
- на сайте страховой компании филиала ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Петрозаводск» - ingos-m.ru, по телефону 33-00-26 (гиперссылка);.
- в Контакт-центре в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8- 800-250-81-42 (звонок бесплатный).